M. Le Guen, T. Baugnon. EMC Conférences d'actualisation de la SFAR 1997 JC Otteni, F Collin, S Fournier
introduction
Le protoxyde d’azote est un agent volatil utilisé dans le domaine médical depuis plus de 150 ans. Ses propriétés pharmacologiques en font toute la particularité puisqu’il présente à la fois des propriétés analgésiques, de type non morphinique passant par une action supraspinale, des propriétés euphorisantes lui valant la dénomination de « gaz hilarant » et des propriétés anxiolytiques, voire anesthésiques faibles, le faisant largement proposer comme agent anesthésique volatil adjuvant.
Cet agent ancien possède néanmoins un certain nombre de contre-indications à son emploi, parmi lesquelles se trouvent les patients présentant des déficits connus ou probables en vitamine B12, ou en folates, et les épanchements aériques de cavités non extensibles. Enfin, un certain nombre d’effets indésirables, tels les nausées et vomissements postopératoires, les effets neurotoxiques, etc., sont rapportés justifiant finalement son emploi raisonné et probablement restreint.
Propriétés pharmacologiques
Pharmacodynamie – pharmacocinétique
La cinétique du N2O détermine trois de ses caractéristiques majeures :
- la vitesse d'induction, c'est-à-dire la possibilité d'induire l'anesthésie au masque ;
- sa diffusion dans les cavités closes ;
- la vitesse du réveil, c'est-à-dire la possibilité de l'utiliser chez le patient ambulatoire
Absorption se fait très rapidement par voie pulmonaire (gaz inhalé).
La concentration alvéolaire du N2O approche la concentration inhalée en quelques minutes car grande diffusibilité et faible solubilité.
La distribution se fait ensuite uniquement sous forme dissoute dans le sang (absence de combinaison sur l’hémoglobine) vers les tissus richement vascularisés, surtout cerveau.
Pas de métabolisme, élimination pulmonaire.
Gaz incolore, inodore, avec discrète saveur sucrée et qui est dépresseur du système nerveux central avec un effet dose-dépendant.
Effet anesthésique à CAM =104 % .
Ne peut être utilisé sans oxygène pour une AG.
Le faible coefficient de solubilité dans l’eau ou l’huile explique un début d’action et une élimination rapides à l’arrêt de toute administration.
Effet deuxième gaz.
Si association avec d’autres agents volatils (halogénés notamment) Il s’agit des modifications de composition d’un mélange gazeux au sein de l’alvéole pulmonaire.
Ainsi, le protoxyde d’azote diffuse plus vite de l’alvéole au compartiment sanguin lorsqu’il est ajouté secondairement à un mélange de gaz contenant un agent halogéné.
La concentration de cet halogéné est alors augmenté, ce qui permettrait d’accélérer la vitesse d’induction.
Ceci est vrai même à bas débit de gaz frais.
À l’inverse, à l’arrêt de l’administration de protoxyde d’azote, les concentrations alvéolaires s’élèvent rapidement par une diffusion rapide du sang vers l’alvéole et peuvent conduire à une hypoxémie en cas d’hypoventilation d’adjonction alvéolaire et/ou en l’absence d’oxygène au mélange de gaz inspiré.
Ce phénomène d’hypoxémie de diffusion est à l’origine d’une morbidité anesthésique non négligeable par le passé mais encore rencontrée de nos jours.
Propriétés anesthésiques
Faible pouvoir anesthésique => adjuvant des anesthésiques, (inhalé +++).
Épargne ≈ 30 % les halogénés
Épargne ≈ 25 % propofol
=> économie de 20 % du coût pharmacologique de l’anesthésie.
Trois cibles du protoxyde d’azote ont été récemment suggérées.
- Facilitation de la neurotransmission GABAergique inhibitrice par une action directe du protoxyde d’azote sur la sous-unité alpha des récepteurs aux benzodiazépines (canal ionique à 5 sous-unités ligand-dépendant) .
- Hyperpolarisation du neurone par de la conductance potassique après activation des K+
- Action sur les récepteur NMDA (inhibition par le N2O) = inhibition des courants transmembranaires.
Trois cibles du protoxyde d’azote ont été récemment suggérées.
Propriétés analgésiques
Effet analgésique est dose-dépendant et apparaît à partir d’une concentration inspirée de 10 %.
Au-delà de 40 %, l’action hypnotique du gaz prédomine
L’équivalence analgésique [N2O] à 20% = 15 mg morphine en S/C.
Tolérance rapide aux effets analgésiques :
- Effet maximal après 20-30 mn
- Disparait après 150 minutes d’exposition.
Ces phénomènes analgésiques sont liés à une action spinale et/ou supraspinale avec intervention probable des voies opioïdes (réversibilité de l’analgésie après administration de naloxone)
Effets secondaires indésirables
Nausées - Vomissements postopératoires
l’augmentation de l’incidence des NVPO (chirurgie gynécologique +++) ,
Relation entre l’augmentation des pressions dans l’oreille moyenne et l’incidence des NVPO.
Traitement préventif visant à limiter les NVPO pourrait éviter cet effet indésirable
les NVPO ne semblent pas être un argument majeur motivant le retrait du N2O,
Diffusion au sein des cavités closes
N2O hautement diffusible = coefficient de partage sang-gaz à 0,46 est un (30 > N2).
=> augmentation du volume de cavités expansibles (tube digestif, etc.) dès 30 minutes augmentation des pressions dans les cavités aériques non expansibles (sinus, oreille moyenne).
Utilisation de sondes d’intubation avec des ballonnets « hauts volumes-basse pression » et monitorage de la pression du ballonnet.
Hémodynamiques
Aucun effet Notable
Précaution envers les patients à risque de déficit en vitamine B12 comme en cobalamine ou ceux présentant un déficit en 5-méthyltétrahydrofolate (état procoagulant par l’hyperhomocystéinémie consécutive à l’inhibition de la méthionine-synthétase probable).
Hypoxémie de diffusion
À l’arrêt du N2O, le transfert très rapide vers les alvéoles modifie la pression PaO2 = hypoxémie transitoire => FiO2 = 100 %.
Circulation cérébrale
Administré à [50 % ] + FiO2 à 30 % et en normocapnie, le protoxyde d’azote induit une augmentation du débit sanguin cérébral, du métabolisme cérébral et de la pression intracrânienne.
Déconseillé chez malade à risque (compliance réduite).
Précautions d’emploi
C’est un comburant, c’est-à-dire qu’il se décompose en azote et oxygène si la température excède 450 °C.
=> l’éviter en cas de chirurgie au laser ou utilisation de bistouri électrique à proximité des voies aériennes ou de cavités dans lesquelles le protoxyde d’azote aurait diffusé
Toxicité et pollution
Toxicité neurologique
Les altérations observées sur les gaines de myéline surviennent pour des administrations d’N2O au long cours provoquant une polyneuropathie sensitivomotrice avec atteinte des cordons postérieurs et latéraux de la moelle par démyélinisation des fibres longues.
Risque accru d’atteinte neurologique démyélinisante après exposition répétée et chronique (toxicomanie) mais aussi en cas d’exposition unique au N2O chez les patients porteurs d’un déficit ou d’une carence sévère en vitamine B12.
L’existence d’un tableau neurologique compatible avec une atteinte des fibres myéliniques (troubles moteurs à type de parésies, troubles de la sensibilité, etc.) chez des sujets ayant été soumis à une administration de N2O unique prolongée ou répétée => possibilité d’une atteinte toxique potentiellement réversible et doit faire pratiquer un dosage de vitamine B12 ou d’homocystéine.
De la même façon, en préventif, il convient d’éviter l’exposition longue au protoxyde d’azote (> 6 h) chez les sujets à risque (dénutrition, néoplasie, intoxication alcoolique chronique, carence en folates ou en vitamine B12, etc.).
Toxicité hématologique
Le retentissement le plus précoce de l’altération de la méthylation de l’ADN soumis à une exposition de protoxyde d’azote a lieu au niveau de cellules à renouvellement rapide : les cellules hématopoïétiques sous la forme d’une anémie mégaloblastique identique aux déficits chroniques en vitamine B12 (après 12 heures d’anesthésie).
Éviter l’administration répéter de protoxyde d’azote à intervalles rapprochés (intervalle inférieur à 1 semaine) qui ne permettraient pas à la moelle de se régénérer.
Infertilité et tératogenèse
les effets foetotoxiques du N2O restent plutôt théoriques et nécessitent des investigations complémentaires difficiles à réaliser en l’absence de groupe contrôle aisé à constituer.
Les seuls effets décrits dans une étude analysant des grossesses depuis leur deuxième trimestre sont une association significative de l’usage du N2O à des naissances plus précoces et une tendance à de plus petits poids de naissance.
Contre-indications
Le N2O est contre-indiqué pour les interventions suivantes
- chirurgie des voies aériennes au laser ou au bistouri électrique (le N2O est un comburant) ;
- neurochirurgie en position assise (emboles gazeux) ;
- chirurgie de l'oreille moyenne;
- transplantation hépatique et chirurgie cardiaque avec CEC du fait des emboles gazeux;
- interventions avec administration de nitroprussiate de soude (la cobalamine inactive l'ion cyanure) ;
- interventions dépassant 24 heures;
- interventions itératives, répétées à des intervalles inférieurs à une semaine.
L'usage du N2O n'est pas recommandé chez les patients suivants :
- patients avec compliance intracrânienne diminuée;
- patients admis pour traumatisme du thorax et à risque de pneumothorax ;
- patients avec une insuffisance ventriculaire gauche, par contre, une insuffisance coronarienne n'est pas une contre-indication;
- patients avec des antécédents de maladie de l'oreille moyenne (perforation du tympan), ou dont un sinus ne communique plus avec les voies aériennes ;
- patients avec des antécédents de nausées et vomissements postopératoires sévères;
- patients âgés, avec un abdomen distendu et une occlusion devant subir une intervention prolongée;
- patients déficitaires en vitamine B12 ou avec un syndrome neuro-anémique lié à ce déficit;
- patients en état de défaillance multiviscérale, avec une infection sévère, devant subir une reprise chirurgicale pour déhiscence de suture
Xavier Sauvageon Pierre Viard In « les produits de l’anesthésie » aux Ed ARNETTE 2001
Liste I (Tableau A)
PRESENTATION
- Flacons de 250 ml (brun).
- Liquide incolore, ininflammable, inexplosif, (dans les conditions normales d’utilisation)
INDICATIONS
Anesthésique volatile halogéné
- Induction de l'anesthésie chez l'enfant.
- Entretien de l'anesthésie chez l'adulte.
- Intérêt en anesthésie ambulatoire.
- Anesthésie de l'asthmatique.
- Bronchospasme.
- Utilisable en neurochirurgie sous réserve de précautions particulières.
POSOLOGIE
- Circuit semi-ouvert le plus souvent.
- En circuit fermé, nécessité d'un analyseur de C02 – O2-halogénés.
- Vaporisateur spécifique en amont du circuit anesthésique ou du respirateur,
- Système de filtre expiratoire ou d'aspiration des gaz expirés.
- Chez l'adulte
- ventilation spontanée : 1 à 2 0/0.
- ventilation assistée : diminution de ces doses de 1/3,
- ventilation spontanée : 1 à 2 0/0.
- Chez l'enfant : Induction, mélange 02/N20
Au début, 1 %, puis augmentation par paliers de 0,5 % de la concentration sans dépasse3S
- A adapter en fonction du terrain et de l'état hémodynamique du sujet.
- Réveil en 7 à 15 min,
CONTRE-INDICATIONS
ABSOLUES
- Antécédents personnels ou familiaux d'hyperthermie maligne.
- Hypersensibilité aux halogénés.
- Porphyrie.
RELATIVES
- Hépatopathie chronique.
- Antécédents d'hépatite à l'halothane.
- Grossesse jusqu'au 6e mois.
- Traitement par l'isoniazide,
- Utilisation en obstétrique à des concentrations supérieures à 0,5 0/0.
- Neurochirurgie en cas de lésion expansive.
- Chimiothérapie.
INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
- Potentialise les curares non dépolarisants, autres anesthésiques, analgésiques
- Potentialise la dépression myocardique en association aux B-bloquants
- Potentialisation des troubles du rythme ventriculaire avec l'adrénaline,
- Stimulation de la défluoruration de l'halothane par l'isoniazide.
- Diminution de la toxicité des digitaliques.
- Potentialisation de l'hypotension due à l'halothane par les antihypertenseurs et ganglioplégiques.
PHARMACOCINETIQUE
- Absorption par voie respiratoire,
- Coefficient de partage sang/gaz à 37 oc adulte 2,3 ; adulte jeune 2,14.
- La concentration alvéolaire atteint 50 % de la concentration inspirée en MAC 02 pur adulte : 0,74. MAC mélange 02/N20 70 % adulte : 0,29.
- MAC 02 pur nouveau-né : 0,87 ; nourrisson 1 à 6 mois : 1,20 enfant de 3 à 5 ans : 0,97.
- Effet du second gaz.
- Passe la barrière foeto-placentaire.
- Métabolisme : hépatique à 12 - 25 % (oxydation par cytochrome P450 et réduction en métabolites volatiles potentiellement hépatotoxiques). Induction enzymatique.
- Elimination :
- 70 % sous forme inchangée par voie pulmonaire
- métabolites par voie rénale.
PHARMACOLOGIE
SYSTEME NERVEUX CENTRAL
EEG : apparition d'ondes lentes de grande amplitude, plus ou moins entrecoupées de silences électriques,
-
Augmentation du débit sanguin cérébral.
Augmentation de la pression intra-crânienne.
Diminution de la consommation d'oxygène cérébral.
CARDIO-VASCULAIRE
- Effet dépresseur myocardique.
- Bradycardie, diminution de la conduction, troubles du rythme fréquents (rythmes nodaux, extrasystoles supraventiculaires et ventriculaires).
- Diminution de la pression artérielle.
- Diminution du débit cardiaque et du débit coronarien en ventilation contrôlée.
- Diminution de la consommation d'oxygène du myocarde.
PULMONAIRE
- Dépression respiratoire par action centrale et périphérique.
- Diminution du volume courant insuffisamment contrebalancée par une augmentation de la fréquence respiratoire.
- Bronchodilatation.
DIVERS
- Action myorelaxante.
- Diminution de la pression intra-oculaire.
- Diminution de la contractilité utérine.
- Hypothermie.
- Diminution du débit splanchnique, augmentation du débit sanguin cutané.
EFFETS INDESIRABLES
- Toux, hoquet, laryngospasme, apnée respiratoire à l'induction.
- Nausées, vomissements.
- Frissons au réveil.
- Hépatite à l'halothane (fréquence : 1/35000, mortalité : 20 %), surtout en cas de plusieurs administrations à intervalles rapprochés
- Hyperthermie maligne.
SURDOSAGE
- Dépression myocardique, collapsus, dépression respiratoire.
- Traitement arrêt de l'administration du fluothane, 02 pur, traitement symptomatique.
A.M. CROS, P. FLORAS PIERRE FEISS: Professeur, chef du service d'anesthésie-réanimation chirurgicale -Hôpital universitaire Dupuytren
Résumé
Le desflurane, commercialisé sous le nom de Suprane ® est un nouvel agent anesthésique par inhalation qui appartient à la classe des éthers halogénés.
Il a été synthétisé au cours des années 1960 mais son application en clinique humaine a été retardée à cause de difficultés de production industrielle et d'une puissance jugée insuffisante .
L'originalité du desflurane tient surtout à ses propriétés physiques particulières et à sa cinétique
Propriétés physicochimiques et stabilité
- (Desflurane) CHF2-O-CHF-CF3 diffère de (Isoflurane) CHF2-O-CHCl-CF3 par le remplacement de l'atome de chlore du carbone du radical éthyl par un atome de fluor.
- Ce qui modifie les propriétés physiques et la solubilité de la molécule (liposolubilité desflurane 5 x < à l'isoflurane) .
- Point d'ébullition 23°C très (très volatil ) : problèmes de stockage et d'administration.
- Faible liposolubilité → cinétique rapide et faible puissance anesthésique.
- Le desflurane peut être utilisé avec un circuit filtre même à faible débit de gaz frais car sa dégradation par la chaux sodée est pratiquement nulle jusqu'à 60 et 80°C
Propriétés pharmacocinétiques
Pouvoir anesthésique
Le desflurane a une faible solubilité dans le sang et dans les tissus, proche de celle du protoxyde d’azote. Le coefficient de partage sang/gaz et sang/tissus est plus faible que ceux des autres halogénés (Tab. I) [1].
La faible solubilité du desflurane dans les graisses lui confère un faible pouvoir anesthésique.
Ainsi la MAC du desflurane est plus élevée que celle des autres halogénés
Maniabilité
La concentration alvéolaire lors de l’introduction dans le circuit ventilatoire augmente rapidement. L’augmentation du rapport concentration alvéolaire/concentration inspirée (FA/Fi) est proche de l’unité en quelques minutes. FA/Fi atteint 0,90 ± 0,01 après cinq minutes d’inhalation (Fig. 1).
Ceci a plusieurs conséquences : en circuit ouvert l’utilisation de fortes concentrations n’est pas nécessaire, par contre avec un faible débit de gaz frais dès le début il est possible d’obtenir rapidement la fraction expirée (Fe) désirée en quelques minutes en utilisant une surconcentration de la fraction délivrée par l’évaporateur FD (Fig. 2).
En pratique FD doit être égal à 2 ou 3 fois la Fe désirée. Dans ce cas, la surveillance attentive de la Fe par monitorage continu est indispensable pour éviter le surdosage. Expérimentalement la concentration efficace au niveau cérébral est obtenue plus rapidement avec le desflurane (1,7 fois plus rapide que l’isoflurane) [5]. La faible solubilité du desflurane augmente sa maniabilité pendant l’anesthésie en permettant de faire varier rapidement la concentration alvéolaire peropératoire donc d’approfondir ou d’alléger rapidement la profondeur de l’anesthésie.
Rapidité du réveil
La baisse de la concentration alvéolaire lors de l’arrêt de l’apport en desflurane est plus rapide. La conséquence directe est un réveil plus rapide. En effet moins un anesthésique est soluble dans le sang et dans les tissus plus le réveil est rapide et moins la vitesse de réveil est dépendante de la durée de l’anesthésie.
Le réveil est plus rapide avec le desflurane qu’avec l’isoflurane.
Après une anesthésie de deux heures chez l’adulte le délai d’ouverture des yeux est de 8,8 ± 2,7 min après l’arrêt du desflurane utilisé à 0,65 MAC avec 60 % de protoxyde d’azote alors qu’il est de 15,6 ± 4,3 min avec l’isoflurane à concentration équipotente. A 1,25 MAC, le délai est de 16,1 ± 6 min avec le desflurane et 30 ± 11 min avec l’isoflurane [6].
D’autres études comparatives montrent des résultats identiques, le délai de réveil est toujours significativement plus court avec le desflurane et semblable à celui du propofol [1, 3, 7, 8]. Outre le raccourcissement du délai de réveil, deux notions importantes ont été mises en évidence par toutes les études : les écarts-types et la distribution des valeurs du délai de réveil sont plus faibles avec le desflurane.
Le risque de retard de réveil inexpliqué pour un individu donné est nul contrairement aux autres halogénés. La durée de l’anesthésie n’influence que peu la rapidité et la qualité du réveil. Le produit est donc très intéressant pour les interventions de longues ou moyennes durées et principalement chez l’obèse du fait de l’absence de stockage dans les graisses.
Il faut cependant préciser que la fréquence des nausées et des vomissements au réveil est identique quel que soit l’halogéné [7] et que le délai de remise à la rue n’est pas plus court en anesthésie ambulatoire [6, 7].
Pharmacodynamie
Les effets du desflurane sur les grandes fonctions sont assez peu différents de ceux de l'isoflurane
Caractéristiques de l'anesthésie
Concentration alvéolaire minimale (MAC " minimal alveolar concentration ")
- Faible liposolubilité, → MAC très élevée.
- MAC dans l‘O2 ches l’adulte
- de 18 à 30 ans = 7,25 %,
- de 31 à 65 ans = 6,0 %.
- > à 65 ans = 5,17 %,
- MAC avec 60 % de N2O,
- de 18 à 30 ans = 4,0 %
- de 31 à 65 = 2,83 % .
- > à 65 ans = 1,67 %.
- MAC chez l’adulte
- Avec 3 µg/kg de fentanyl réduit à 2,6 %
- Avec 6 µg/kg de fentanyl réduit 2,10 %
- MAC Nnée = 9,16 %
- MAC 6mois-1ans = 10 %
- MAC entre 5 et 12 ans = 7,98 %
Induction
- Ne peut pas être utilisé comme agent d'induction à cause de son âcreté (Irritation, l'hypersécrétion, toux, blocage inspiratoire, laryngospasme) .
- Contre-indiqué chez l’enfant pour l'induction car à l'origine d'une désaturation fréquente, surtout lorsqu'il est associé au N2O.
Réveil
- Réveil précoce.
- Administré pendant 2h à la concentration de 0,65 MAC avec 60 % de N2O ouverture des yeux
- 8,8 ± 2,7 min après l'arrêt du desflurane
- 15,6 ± 4,3 min après l'arrêt de l’isoflurane à dose équianesthésique.
- Après 1,25 MAC avec 60 % de N2O, l'ouverture des yeux survient
- 16,1 ± 6,0 min après l'arrêt du desflurane
- 30,0 ± 11,0 min après l'arrêt de l'isoflurane .
Autres effets
Effets sur la ventilation
- Augmentation de la FR,
- Une diminution du VT
- Elévation progressive de la PaCO2 .
- Dépression respiratoire proportionnelle à la concentration alvéolaire du desflurane.
- Diminution de la sensibilité au CO2 des centres respiratoires.
Effets cardiovasculaires
- une bonne tolérance hémodynamique.
- Chez le volontaire sain, la (PAM) diminue de façon dose- dépendante.
- A 1 MAC la diminution est en moyenne de 25 %, à 2 MAC elle est supérieure à 30 %.
- Malgré la baisse de la PAM le débit cardiaque est maintenu, la diminution de la contractilité myocardique étant compensée par la baisse des résistances artérielles.
- L’effet inotrope négatif est moins marqué car le tonus sympathique change peu meilleure stabilité hémodynamique chez le sujet âgé ou fragile.
- > à 1MAC = tachycardie modérée
- > à 1,5 MAC s’accompagne d’une stimulation sympathique
- Le desflurane a peu d’effets arythmogènes.
Effets cérébraux
- De 1 à 1,5 MAC, action vasodilatatrice cérébrale semblable à celle de l’isoflurane.
- La réactivité vasculaire au CO2 est conservée
- Pas d’activité épileptique clinique ou électrique.
- Le desflurane produit un ralentissement de l'activité électrique corticale comparable à l'isoflurane.
- Le phénomène de " burst supression " est observé à partir de 1,24 MAC.
Effets hépatiques ou rénaux
- Le desflurane n’est pas hépatotoxique.
- Il n’a pas de toxicité rénale.
Chez le volontaire sain, les bilans hépatiques et rénaux n’ont subi aucune altération après une exposition à 7,35 MAC heure de desflurane [1], aucune élévation de l’élimination urinaire du fluor n’a été notée. Après une anesthésie supérieure à 2 heures chez des patients insuffisants hépatique ou rénal à une concentration de 2,8 à 3 %, aucune aggravation de la fonction hépatique ou rénale n’a été détectée. Une très faible partie (< 0,02 %) de la dose inhalée est métabolisée, le risque d’hépatite toxique est très faible mais le risque de sensibilisation croisée avec l’halothane ne peut être écarté [22].
Effets divers
- Le desflurane déclenche la crise d‘HTM chez les sujets sensibles.
- Potentialise le pancuronium et le suxaméthonium .
- La fréquence des nausées et vomissements est identique après desflurane ou isoflurane .
- Nausées observées 4 fois sur 10 au réveil.
- Lorsqu'on associe du fentanyl, des nausées ont été rapportées 6 fois sur 17 après desflurane et 9 fois sur 21 après isoflurane .
Modalités d'administration
- Pour délivrer Desflurane il le réchauffer dans une enceinte pressurisée.
- Le vaporisateur Tec 6 (Ohmeda) comporte un réservoir chauffé à 39 °C, thermostaté et pressurisé à 2 bars.
- Le remplissage de l'appareil se fait à partir des flacons de desflurane qui sont munis d'une valve et d'un joint qui empêchent la fuite de vapeur dans l'atmosphère et préviennent toute erreur de remplissage car le flacon de desflurane ne s'adapte qu'au système de remplissage du vaporisateur Tec 6
- L'appareil Tec 6 délivre la vapeur de desflurane dans le débit de gaz frais qui traverse l'appareil.
- La régulation de la concentration délivrée en fonction du DGF s'effectue grâce à un système de capteurs qui régulent la pression de travail et égalisent les pressions de gaz frais et de vapeur.
- Ce vaporisateur complexe nécessite une source d'énergie électrique. Il est gradué de 0 à 18 % par incréments de 1 % .
Utilisation clinique du desflurane
Introduction du desflurane
Du fait de son coût et de sa MAC élevée le desflurane doit être utilisé avec un circuit filtre et un faible débit de gaz frais.
L’anesthésie ne doit pas être induite avec le desflurane mais par voie veineuse.
Après l’intubation, le patient est ventilé avec un mélange O2/N2O, avec un grand débit de gaz frais pour amener rapidement la Fe N2O à l’état stable. Ensuite le débit de gaz frais est réduit à 1L et le vaporisateur de desflurane est réglé à 18 %.
La Fi de desflurane augmente rapidement et la Fe atteint 3,5 à 4,5 % en quelques minutes.
Dès obtention de la concentration alvéolaire ciblée, le vaporisateur est réglé de manière à la maintenir stable. Une autre technique consiste à introduire le desflurane en réglant la fraction délivrée égale à la concentration alvéolaire ciblée et en utilisant un grand débit de gaz frais.
Du fait des propriétés pharmacocinétiques du produit, l’état stable est obtenu en quelques minutes.
Le débit de gaz frais est alors ramené à 1L et la fraction délivrée par le vaporisateur est réglée de manière à maintenir la Fe ciblée.
Cette technique qui n’utilise pas «l’overpressure» est utilisée par de nombreux anesthésistes en raison du moindre risque de surdosage.
Indications en anesthésie
Les indications découlent des propriétés pharmacocinétiques qui en font un anesthésique de choix en
- Anesthésie ambulatoire,
- Anesthésies de courte durée [20]
- Anesthésie de longue durée [21].
Il est intéressant chez le sujet âgé ou fragile en raison d’une meilleure stabilité hémodynamique, chez l’insuffisant hépatique et rénal [1, 2].
Sa faible solubilité dans le sang et dans les graisses lui confère une maniabilité comparable à l’anesthésie intraveineuse [1] même avec un faible débit de gaz frais [21].
Son intérêt est moindre en pédiatrie en raison de l’impossibilité de réaliser une induction et du taux élevé de la MAC qui en fait une anesthésie onéreuse.
Conclusion
La faible solubilité sanguine et tissulaire et la quasi-absence de métabolisme hépatique confèrent au desflurane une plus grande rapidité de réveil et une moindre toxicité que les autres agents halogénés.
Son âcreté plus importante que celle de l'isoflurane interdit malheureusement son utilisation comme agent d'induction au masque, en particulier chez l'enfant.
En attendant la confirmation de son innocuité lors d’une stimulation sympathique en cas de variation rapide de concentration, l'utilisation du desflurane chez les sujets coronariens ou hypertendus doit rester prudente.
BIBLIOGRAPHIE
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[10] Zwass M.S., Fisher D.M., Welborn L.G., Coté C.J., Davis P.J. et al. - Induction and maintenance characteristics of anesthesia with desflurane and nitrous oxide in infants and children. Anesthesiology, 1992, 76, 373-378.
[11] Taylor R.H., Lerman J. - Induction, maintenance and recovery characteristics of desflurane in infants and children. Can. J. Anaesth., 1992, 39, 6-13.
[12] Cahalan M.K., Weiskopf R.B., Eger E.I. II, Yasuda N., Ionescu P., Rampil I.J. et al. - Hemodynamic effects of desflurane/nitrous oxide anesthesia in volunteers. Anesth. Analg., 1991, 73, 157-164.
[13]Weiskopf R.B., Cahalan M.K., Ionescu P., Eger E.I. II, Yasuda N., Lockhart S.H. et al. - Cardiovascular actions of desflurane with or without nitrous oxide during spontaneous ventilation in humans. Anesth. Analg., 1991, 73, 165-174.
[14] Pagel P.S., Kampine J.P., Schmeling W.T., Warltier D.C. - Comparison of the systemic and coronary hemodynamic actions of desflurane, isoflurane, halothane and enflurane in the chronically instrumented dog. Anesthesiology, 1991, 74, 539-541.
[15] Ebert T.J., Muzi M. - Sympathetic hyperactivity during desflurane anesthesia in healthy volunteers - A comparison with isoflurane. Anesthesiology, 1993, 79, 444-453.
[16]Weiskopf R.B., Eger E.I. II, Noorani M., Daniel M. - Fentanyl, esmolol and clonidine blunt the transient cardiovascular stimulation induced by desflurane in humans. Anesthesiology, 1994, 81, 1350-1355.
[17] Yonker-Sell A.E., Muzi M., Hope W.G., Ebert T.J. - Alfentanil modifies the neurocirculatory responses to desflurane. Anesth. Analg., 1996, 82, 162-166.
Xavier Sauvageon Pierre Viard, In « les produits de l’anesthésie » aux Ed ARNETTE 2001
Liste I (Tableau A)
PRESENTATION
- Flacons de 100 ml (brun).
- Liquide incolore, ininflammable, inexplosif (dans les conditions normales d'utilisation)
INDICATIONS
Anesthésique volatile halogéné
- Entretien de l'anesthésie pour tout type de chirurgie chez l'adulte et l'enfant.
- Intérêt en anesthésie ambulatoire.
- Utilisable préférentiellement en neurochirurgie, sous réserve de précautions particulières (plus maniable que les autres halogénés).
POSOLOGIE
- Circuit semi-ouvert le plus souvent.
- En circuit fermé, nécessité d'un analyseur de C02 et d'halogénés.
- Vaporisateur spécifique en amont du circuit anesthésique ou du respirateur.
- Système de filtre expiratoire ou d'aspiration des gaz expirés.
- Induction
- 02 pur : 2 à 3 % d'isoflurane,
- mélange 02/N20 à 2 % d'isoflurane
- Entretien
- 02 pur : 1,5 à 2,5 % d'isoflurane,
- mélange 02/N20 : 1 à 1,5 % d'isoflurane.
- A adapter en fonction du terrain et de l'état hémodynamique du sujet.
- Réveil en 5 à 15 min.
CONTRE-INDICATIONS
ABSOLUES
- Antécédents personnels ou familiaux d'hyperthermie maligne.
- Hypersensibilité aux halogénés.
- Porphyrie.
RELATIVES
- Grossesse.
- Enfant de moins de 2 ans pour l'induction.
- Utilisation en obstétrique à des concentrations supérieures à à 1 %.
INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
- Potentialise les curares non dépolarisants, les autres anesthésiques.
- Potentialise la dépression myocardique en association aux
- Potentialisation des troubles du rythme ventriculaire avec l'adrénaline (moindre que l’halothane).
- Prévention des troubles du rythme dus à l'aminophylline.
PHARMACOCINETIQUE
- Absorption par voie respiratoire.
- Coefficient de partage sang/gaz à 37 °C adulte : 1,4 ; adulte jeune : 1,46 ; nouveau-né :1,19.
- La concentration alvéolaire atteint 50 % de la concentration inspirée en 4 à 8 min
- MAC 02 pur : 1,15. MAC mélange 02/N20 70 % : 0,50. MAC 02 pur nouveau-né 1.60, nourrisson : 1,80 ; enfant 3 à 5 ans : 1 ,60.
- Effet du 2nd gaz.
- Passe la barrière foeto-placentaire.
- Métabolisme : hépatique à 0,5 % (oxydation par cytochrome P450)
-
Métabolites .
-
acide trifluoroacétique non toxique
-
fluorure inorganique (taux 4,4 µmol/l, nettement inférieur au seuil de toxicité rénale du fluor inorganique 50 µmol/l).
-
-
Elimination :
-
95 % sous forme inchangée par voie pulmonaire,
-
0,2 % sous forme métabolisées par voie rénale.
-
PHARMACOLOGIE
SYSTEME NERVEUX CENTRAL
-
Effet narcotique, sans analgésie.
-
Dépression du SNC, des centres respiratoires, vasomoteurs et thermorégulateurs.
-
EEG : apparition d'ondes lentes de grande amplitude, plus ou moins entrecoupées de silences électriques,
-
Augmentation du débit sanguin cérébral au-delà d'une MAC de 1 %.
-
Augmentation de la pression intra-crânienne moindre que pour les autres halogénés.
-
Diminution de la consommation d'oxygène cérébral.
CARDIO-VASCULAIRE
-
Dépression faible de la contractilité myocardique.
-
Augmentation de la fréquence cardiaque.
-
Diminution de la pression artérielle dose-dépendante.
-
Débit cardiaque inchangé ou faiblement diminué.
-
Diminution modérée du débit coronarien.
-
Conservation des débits sanguins régionaux des organes vitaux.
-
Peu arythmogène.
-
Diminution de la consommation d'oxygène du myocarde.
PULMONAIRE
-
Dépression respiratoire dose-dépendante.
-
Diminution du volume courant et de la fréquence respiratoire.
-
Bronchodilatation.
DIVERS
-
Action myorelaxante.
-
Diminution de la pression intra-oculaire.
-
Hypothermie.
-
Diminution de la contractilité utérine.
-
Très bonne tolérance hépatique.
EFFETS INDESIRABLES
-
Toux, laryngospasme, hypersécrétion bronchique, bronchospasme rare.
-
Nausées, vomissements.
-
Frissons au réveil.
-
Hyperthermie maligne.
-
Tolérance hépatique meilleure que l'halothane.
-
Arythmie.
SURDOSAGE
-
Hypotension, collapsus, dépression respiratoire.
-
Traitement : arrêt de l'administration du Forène®, 02 pur, traitement symptomatique.
Xavier Sauvageon et Pierre Viard, In « les produits de l’anesthésie », aux Ed ARNETTE 2001
Liste I (Tableau A)
PRESENTATION
- Flacons de 250 ml (brun).
- Liquide incolore, stable, ininflammable, inexplosif (dans les conditions normales d’utilisation)
INDICATIONS
Anesthésique volatile halogéné
- Induction et
- Entretien de l'anesthésie pour tout type de chirurgie chez l'adulte et l'enfant
- Intérêt en neurochirurgie.
- Intérêt en anesthésie ambulatoire
POSOLOGIE
- Circuit semi-ouvert le plus souvent.
- En circuit fermé, nécessité d'un analyseur de C02 et d'halogénés.
- Vaporisateur spécifique en amont du circuit anesthésique ou du respirateur.
- Système de filtre expiratoire ou d'aspiration des gaz expirés
- Induction :
- enfant : 5 % de sevoflurane, perte du réflexe ciliaire en 1 à 2 mn
- adulte : 1 à4 %
- Entretien : 1 à 3 % de sevoflurane,
- Pas d'aggravation d'une atteinte hépatique ou rénale préexistante.
- A adapter en fonction du terrain et de l'état hémodynamique du sujet.
- Réveil en 8 à 10 min.
CONTRE-INDICATIONS
ABSOLUES
- Antécédents personnels ou familiaux d'hyperthermie maligne.
- Hypersensibilité aux halogénés.
- Porphyrie.
RELATIVES
- Grossesse, en dehors de la césarienne.
- Femme en période d'allaitement.
- Utilisation en obstétrique à des concentrations supérieures à 1,5 %.
INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
- Potentialise les curares non dépolarisants, les autres anesthésiques.
- Potentialise la dépression myocardique en association aux β-bloquants.
- Potentialisation des troubles du rythme ventriculaire avec l'isuprel, l'adrénaline. (Moindre que l’halothane).
- Potentialisation de l'effet hépato-toxique de l'isoniazide.
PHARMACOCINETIQUE
- Absorption par voie respiratoire.
- Coefficient de partage sang/gaz à 37 °C adulte : 0,63 ; nouveau-né 1,19.
- La concentration alvéolaire atteint 50 % de la concentration inspirée en 4 à 8 mn
- MAC 02 pur : 2,05. MAC mélange 60 % :1,1. , MAC 02 pur enfant 3 à 5 ans 2.60
- Effet du 2nd gaz.
- Passe ta barrière foeto-placentaire.
- Métabolisme : biotransformation hépatique inférieure à 5 % de la dose administrée (oxydation par cytochrome P450).
- Métabolites
- hexafluoroisopropanol, qui est ensuite glucuroconjugué.
- libération de flur inorganique et de dioxyde de carbone
-
Elimination
-
par voie pulmonaire à 95 %.
-
par voie rénale du métabolite conjugué.
-
PHARMACOLOGIE
SYSTEME NERVEUX CENTRAL
-
Effet hypnotique, et sans analgésie.
-
Dépression du SNC, des centres respiratoires, vasomoteurs et thermorégulateurs.
-
Pas de stimulation du système sympathique.
-
Maintien du débit sanguin cérébral et de l'auto-régulation à 1,5 %.
-
Maintien de la stabilité de la pression intra-crânienne
-
Diminution de la consommation d'oxygène cérébral.
-
EEG : pas d'action épileptogéne
CARDIO-VASCULAIRE
-
Diminution de la contractilité myocardique.
-
Stabilité de la fréquence cardiaque.
-
Diminution de la pression artérielle concentration dépendante.
-
Diminution des résistances vasculaires systémiques
-
Débit cardiaque maintenu, voire légèrement diminué.
-
Diminution modérée du débit coronarien.
-
Stabilité des résistances coronaires, absence de vol coronaire.
-
Conservation des débits sanguins régionaux des organes vitaux.
-
Peu arythmogène, mais sensibilisation à l'adrénaline exogène.
-
Diminution de la consommation d'oxygène du myocarde.
PULMONAIRE
-
Dépression respiratoire dose-dépendante.
-
Diminution du volume courant et de la fréquence respiratoire.
-
Bronchodilatation.
DIVERS
-
Action myorelaxante.
-
Diminution de la pression intra-oculaire.
-
Hypothermie.
-
Très bonne tolérance hépatique.
EFFETS INDESIRABLES
-
Toux, laryngospasme, hypersécrétion bronchique.
-
Nausées, vomissements.
-
Frissons au réveil,
-
Hyperthermie maligne.
SURDOSAGE
-
Hypotension, collapsus, dépression respiratoire.
-
Traitement : arrêt de l'administration du Suprane®, 02 pur, traitement symptomatique.
